Los retos financieros del sistema de salud en Colombia

Santiago Espitia Pinzón
Estudiante en la Universidad de los Andes
Subdirector de Edición Impresa - Revista Económica Supuestos
s.espitia336@uniandes.edu.co
Twitter: @SanEsPinzon

Camilo Parra Torralba
Estudiante en la Universidad de los Andes
Subdirector de Entrevistas - Revista Económica Supuestos
c.parra10@uniandes.edu.co
Twitter: @Camilotorra

En la actualidad, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano se enfrenta a la situación financiera más dura desde su creación en 1993. Para inicios de 2015, el estado de la red pública hospitalaria era crítico: 430 hospitales en alto riesgo financiero, 138 en riesgo medio y sólo 387 en riesgo bajo o nulo (Ospina, 2015). Por su parte, importantes EPS, como Saludcoop y Caprecom, han tenido que ser intervenidas debido a las grandes deudas que tenían con sus instituciones prestadoras de salud adscritas. Es decir, el sistema se enfrenta a una profunda crisis financiera y de cartera que obliga a pensar y repensar cuales son las fuentes de financiación a las que recurre el sistema y cuáles son los incentivos dentro del mismo, que han permitido llegar a una situación como la actual. Por lo tanto, en la Revista Supuestos nos planteamos describir los que, a juicio de los autores, son dos importantes retos en el ámbio financiero para el sistema. Una primera descripción del SGSSS y los agentes involucrados en este, será el punto de partida de este artículo; en seguida, se expondrán dos grandes argumentos que contribuyen a la explicación de la falla financiera del sistema: (1) la falla en la planeación de la composición de los regímenes desde el momento de la creación del sistema, donde la evolución del mercado laboral cobra una gran importancia y (2) el cómo la Unidad de Pago por Capitación es un eslabón relevante en la situación actual, que da pie a la desviación de recursos en el sistema al pasar por los intermediarios administradores; finalmente, se concluirá haciendo un pequeño recuento de los argumentos esbozados a lo largo del artículo.

El actual sistema de salud colombiano vio su nacimiento con la Ley 100 de 1993, con la que se creó el SGSSS como eje central del mismo. En la actualidad, el sistema se divide en cuatro grandes partes: el Estado, los aseguradores, los prestadores y los usuarios. En primer lugar, el Estado es el ente de coordinación, dirección y control, que cuenta con el Ministerio de Salud como la institución de máxima autoridad en el campo de la salud. Por su parte, las aseguradoras o Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son organizaciones que actúan como intermediarios y administradores de los recursos financieros. Además, tienen a su cargo la inscripción de los usuarios y la vinculación de los prestadores del servicio. Finalmente, las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son aquellas que ofrecen directamente los servicios al usuario, tales como hospitales, clínicas, laboratorios, entre otros. Por su parte, los usuarios fueron divididos en dos grandes grupos: los afiliados al régimen contributivo (RC) y los afiliados al régimen subsidiado (RS). Los afiliados al RC son “todos los asalariados o pensionados, al igual que todos los trabajadores independientes con ingresos iguales o superiores a un salario mínimo” (Guerrero et al, 2011, p148). Mientras que, el RS “se encarga del aseguramiento de todas las personas sin capacidad de pago y no cubiertas por el RC” (Guerrero et al, 2011, p148). El principal objetivo de esta división fue el de dar un tratamiento preferencial a la población económica y socialmente vulnerable, que de otro modo no tendría acceso a la salud.

Ahora bien, en cuanto a su financiación, el sistema de salud tiene tres grandes fuentes. En primer lugar, están los trabajadores independientes afiliados al régimen contributivo que deben realizar un aporte del 12.5% de sus ingresos laborales al sistema de salud. En segundo lugar, están los empleados, quienes hacen una contribución del 8% de su salario a seguridad social, más un 4.5% extra-salarial que deben hacer sus empleadores. Es decir, por el lado de los usuarios, los aportes a la seguridad social en salud están conformados por contribuciones de los trabajadores asalariados e independientes (Guerrero et al, 2011). Estos individuos hacen parte del régimen contributivo y cubren la totalidad de sus gastos en salud, más una proporción de los gastos de los individuos del régimen subsidiado. Finalmente, la última fuente de financiación es el gobierno nacional, que debe transferir el monto necesario para hacer frente a todos los gastos en salud generados por el RS, que no puedan ser cubiertos por el excedente en los aportes del RC.

De lo anterior, es posible identificar uno de los grandes retos financieros que enfrenta el sistema de salud en la actualidad, pero que se remonta a su momento de creación. Al tramitarse la ley que creó el SGSSS, “su financiación se basó en un crecimiento económico superior al 4.5%, generando un crecimiento en el trabajo formal, el cual produciría que el 70% de los empleados subsidiara al 30% de la población de escasos recursos” (Ospina, 2015). Es decir, en 1993 el gobierno se proyectó una meta macroeconómica para la viabilidad de largo plazo del Sistema de Salud donde una mayoría contribuyente a la seguridad social subsidiara a una minoría vulnerable. Así sería posible lograr una estabilidad financiera en el sistema de salud, sin generar grandes presiones sobre el gasto público. Sin embargo, estas metas macroeconómicas de largo plazo no se han logrado, teniendo efectos adversos sobre la evolución del sistema de salud colombiano.

Como se hace evidente en las palabras de Ospina, el objetivo del crecimiento económico era con el fin de un incremento de la proporción de trabajadores formales en el país o, lo que es igual, una caída de la informalidad laboral en la economía nacional. Sin embargo, ¿por qué es importante la reducción de la informalidad para el sistema de salud colombiano? Básicamente porque ante una mayor informalidad laboral , menor será el tamaño del RC. El punto a resaltar es el relacionado a las cotizaciones a seguridad social. En concreto, la mayor parte de los trabajadores informales no hace contribuciones en este aspecto, tal que pertenece al RS. Por lo tanto, cuanto mayor sea la proporción de trabajadores informales sobre el total, menor será la proporción de inscritos en el RC sobre el total de afiliados al sistema de salud. Es decir, una alta informalidad laboral significauna menor cantidad de individuos que hagan aportes al sistema de salud, incrementando las presiones sobre el gasto público en salud.

Dada la importancia de la informalidad laboral y su efecto en la composición de los regímenes, se debe tener en cuenta la evolución y las perspectivas sobre la misma en el país, con el fin de entender la situación actual del sistema de salud. Según el DANE, en los últimos años la informalidad ha caído fuertemente a causa del buen desempeño económico que ha tenido el país en los últimos años y, en gran medida, a la eliminación de algunos de los parafiscalesen 2012. En cuanto al desempeño económico, el país vivió un tiempo de bonanza durante la última década que generó incentivos para que las empresas nacionales estuvieran dispuestas a incrementar su nómina de trabajadores formales en mayor proporción que de trabajadores informales. En cuanto a los parafiscales, su reducción en la reforma tributaria de 2012 redujo los costos de contratación formal, favoreciendo en el proceso la reducción de la informalidad. En el caso colombiano, los parafiscales son un costo laboral extra-salarial, pagados por los empleadores, que tienen fin la financiación de las cajas de compensación familiar, el SENA, entre otros. Es decir, los impuestos parafiscales representan un costo adicional al salario, que se debe pagar por la contratación de un trabajador formal. Por lo tanto, la eliminación de los mismos significó una reducción de los costos de nómina de los empresarios, que permitieron un incentivo a la contratación de una mayor cantidad de trabajadores formales que hicieran contribuciones a la seguridad social. Por consiguiente, debido a estas dos principales razones, en los últimos años se ha visto una reducción importante de la proporción de trabajadores informales sobre el total, pasando del 57% en 2011 al 53% para finales de 2014.

Datos: así vamos en salud (elaboración propia). 

Datos: así vamos en salud (elaboración propia). 

En este orden de ideas, la evolución reciente del mercado laboral nacional ha sido favorable para el sistema de salud, en la medida en que se ha dado un incremento en la proporción de contribuyentes a la seguridad social debido a la caída en la informalidad. Sin embargo, aún con los hechos recientes favorables, el país aún enfrenta una situación lejana de la meta de composición de los regímenes propuesta con la creación del sistema. Para marzo de 2015, se reportaba una distribución de los afiliados al SGSSS del 53,2% en el RS frente a un 46,8% en el RC, según la Base Única de Afiliados del FOSYGA. Es decir, en la actualidad sigue siendo mayor la población que goza del subsidio en salud que el grupo de contribuyentes, tal que las contribuciones de los usuarios del RC no perminen sostener una fracción cada vez mayor de los gastos de los usuarios del RS. En cambio, con el paso de los años la presión del gasto en salud sobre el gobierno nacional ha crecido considerablemente.

Se encuentra, de esta forma, que el Sistema de Salud encuentra un primer gran reto que lleva a la necesidad de repensar la forma en la que está organizado, tal que se haga sostenible en su esquema de financiación sin tener una profunda dependencia de los recursos que el gobierno deba aportar. Sin embargo, este no es el único problema. El SGSSS también enfrenta una gran complicación en el ámbito del control del flujo y la utilización de los recursos dentro del mismo. En concreto, se trata de la Unidad de Pago por Capitación(UPC) y cómo la falta de control gubernamental abre la posibilidad a que las EPS hagan un uso inadecuado de la misma. Si bien es cierto que no es un problema relacionado con la recolección de recursos, si se trata del uso de los mismos.

La UPC corresponde a un monto periódico de dinero que es girado por el FOSYGA a cada EPS por cada uno de los afiliados que posea. Existe una UPC-C que corresponde al monto por cada afiliado al régimen contributivo y una UPC-S que corresponde a cada afiliado al régimen subsidiado(Restrepo & López, 2012). Con esto, las EPS reciben giros periódicos del FOSYGA definidos dentro de las UPC de cada régimen, que permiten cubrir los gastos de procedimientos de salud de sus usuariosy los gastos de administración en los que incurren las EPS por el hecho de servir como intermediarios. De este modo, se evidencia que de jure existe un orden administrativo lógico para el flujo de recursos a lo largo del sistema. Sin embargo, el tema de facto tiene un funcionamiento más complicado. La presencia de la UPC en el flujo de dinero entre FOSYGA y EPS ha permitido que surjan ciertas debilidades en lo relacionado al control financiero: una falta de eficiencia en los entes territoriales en temas de recaudo, análisis y envió de información, que causa una falta de confianza en la UPC; y una imposibilidad para eliminar las 'trabas' en el flujo de recursos entre las EPS y las IPS (Así Vamos en Salud, 2013).

Un claro ejemplo de estas dificultadas en el análisis de la información y las trabas en el flujo de la UPC es lo que sucedió con la EPS Saludcoop. Esta última fue sindicada en 2010 por el Superintendente de Salud -Mario Mejía- por apropiarse de $300.000 millones de los giros de las UPC, para gastos en rubros ajenos a la salud. Es decir, la insuficiencia en la información y registro de los gastos en salud por cada paciente, sumada a la falta de control sobre el flujo de recursos, permitió que Saludcoop hiciera un uso inadecuado de los mismos. El punto clave es que, al girarse una cantidad fijada por cada paciente, en vez de un valor a partir de los procedimientos y servicios de salud prestados, se da total libertad a las EPS para la administración de recursos que podrían -o no- ser utilizados para el fin especificado. Hay un gran problema potencial de riesgo moral en el manejo de los recursos.

Recientemente se propuso una medida que apelara a la solución de dichas debilidades y a la equidad, tratando de mitigar la desviación de recursos. Esta la materializó el Ministerio de Salud dando un incremento en 2015 a la UPC en un 6.06%, es decir, los montos que recibían las EPS cambiarían tal que en promedio la UPC del régimen contributivo pasó de $593.978,40 en 2014 a $629.974,80 en 2015 (Ministerio de Salud y Proteccion social, 2014). Sin embargo, esta medida no logró más que un ajuste en razón del reconocimiento de la inflación, el crecimiento de las frecuencias de uso de procedimiento de apoyo diagnóstico y terapéutico, y los costos de prestación de los servicios de salud. Es decir, el ingreso que estaban obteniendo las EPS por cada afiliado estaba aumentando, sin mejorar el control del manejo que las EPS daban a este dinero. Como consecuencia, esta medida tomada por el Ministerio de Salud no contribuye a mejorar el flujo de recursos a través de los intermediarios del sistema, ni aesegura que se cumpla la destinación del UPC al pago del POS. En este orden de ideas, es necesario buscar una política pública capaz de dar solución a estas trabas que permiten dar un margen a la desviación de recursos en los intermediarios del sistema y obstaculizan el flujo de recursos desde el FOSYGAa las IPS.

En conclusión, entre los problemas que presenta el sistema de salud colombiano en la actualidad, existen dos de gran importancia en el ámbito financiero. En primer lugar, la composición de los regímenes en que están distribuidos los usuarios es una consecuencia de la planeación del sistema desde su creación misma. La evolución de estos últimos nunca fue acorde al plan inicial, tal que se podría considerar que se trató de un planteamiento muy optimista por parte del gobierno en aquella época. Como consecuencia, hoy existe una gran presión sobre el gasto público, para que sea usado en la financiación del sistema de salud, que sólo puede ser resuelta si se lleva a cabo una reforma sobre la recaudación para la seguridad social en el país. En segundo lugar, la definición y el establecimiento de la UPC como unidad de flujo de recursos a través de las instituciones partícipes del sistema, es un hecho que da pie a incentivos para la desviación de recursos de su destinación principal. Las EPS reciben montos de dinero fijos por cada uno de sus afiliados, a pesar de que estos utilicen o no los servicios de salud durante este periodo. Así pues, la total potestad que tienen estas entidades en el manejo de los recursos y el poco control gubernamental sobre el mismo, se posicionan como las principales trabas en este respecto. Es decir, sería necesario ejercer un mayor control estatal en este aspecto para solucionar la desviación de recursos en los intermediarios del sistema.

Referencias Bibliográficas

2Orillas (2014). El robo de Saludcoop. Bogotá, Colombia: Fundiación Las Dos Orillas. Recuperado el 9 de octubre de 2015 de: http://www.las2orillas.co/el-robo-de-saludcoop/

Así Vamos en Salud (2013). Seguimiento al Sector Salud en Colombia. Colombia: Así Vamos en Salud. Recuperado el 9 de octubre de 2015 de: http://www.asivamosensalud.org/inidicadores/financiamiento/grafica.ver/46

Cárdenas, M. (2001). Contribuciones Parafiscales. Colombia: El Tiempo. Recuperado el 9 de octubre de 2015 de: http://www.eltiempo.com/archivo/documento/MAM-520506

Castro, C. (2012). Salud y seguridad social: un breve comparativo de cinco países de América Latina. Bogotá: Friedrich Ebert Stiftung en Colombia FESCOL.

DANE (2009). Metodología Informalidad. Gran Encuesta Integrada de Hogares - GEIH. Colombia: DANE. Recuperado el 9 de octubre de 2015 de:  https://www.dane.gov.co/files/investigaciones/boletines/ech/ech_informalidad/metodologia_informalidad.pdf

Guerrero, R., Gallego, A., Becerril, V., & Vasquez, J. (2011). Sistema de salud en Colombia. Cali: Universidad ICESI.

Ministerio de Salud y Protección Social (2014). Gobierno incrementa en 6,06% Unidad de pago por capitación (UPC) para 2015. Colombia: Ministerio de Salud y Protección Social. Recuperado el 9 de octubre de 2015 de:  https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Gobierno-incrementa-en-Unidad-de-pago-por-capitación-(UPC)-para-2015.aspx

Ospina, R. (2015). La Salud en Colombia, ¿ya tocó fondo?. Palmira, Valle del Cauca, Colombia: Palmiguía S.A. Recuperado el 9 de octubre de 2015 de: http://www.palmiguia.com/opinion/tribuna/1223-la-salud-en-colombia-ya-toco-fondo

Restrepo, D. & López, L. (2012). La unidad de pago por capitación: 17 años en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Colombia: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Recuperado el 9 de octubre de 2015 de:  http://www.redalyc.org/pdf/120/12025369006.pdf